TỜ KHAI LỆ PHÍ MÔN BÀI

PHỤ LỤC

(Kèm theo Nghị định số 139/2016/NĐ-CP ngày 04 tháng 10 năm 2016 của Chính phủ)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

TỜ KHAI LỆ PHÍ MÔN BÀI

[01] Kỳ tính lệ phí: năm………………

[02] Lần đầu

□

[03] Bổ sung lần thứ

□

[04] Người nộp lệ phí: ………………………………………………………………………………………

[05] Mã số thuế: ………………………………………………………………………………………………….

[06] Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………………….

[07] Quận/huyện:……………………… [08] Tỉnh/Thành phố: ……………………………………

[09] Điện thoại:……………………… [10] Fax: …………………… [11] Email: ……………..

[12] Đại lý thuế (nếu có): …………………………………………………………………………………..

[13] Mã số thuế: ………………………………………………………………………………………………….

[14] Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………………….

[15] Quận/huyện: …………………………[16] Tỉnh/Thành phố: …………………………………

[17] Điện thoại: …………………… [18] Fax: ……………… [19] Email: ………………………

[20] Hợp đồng đại lý thuế số: …………………………… ngày …………………………………..

□ [21] Khai bổ sung cho cơ sở mới thành lập trong năm (đánh dấu “X” nếu có)

Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam

Stt	Chỉ tiêu	Mã chỉ tiêu	Vốn điều lệ hoặc vốn đầu tư, doanh thu	Mức lệ phí môn bài
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)
1	Người nộp lệ phí môn bài ………………………………………… …………………………	[22]
2	Đơn vị trực thuộc hạch toán phụ thuộc cùng địa phương (Ghi rõ tên, địa chỉ) ………………………………………… …………………………………………	[23]
3	Tổng số lệ phí môn bài phải nộp	[24]